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宁波市基本医疗保险市级统筹暂行办法

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发布时间:
2014/1/21 15:1
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    第一条  为贯彻落实《关于印发宁波市基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》(甬政发〔2010〕86号),根据国家、省、市基本医疗保险有关规定,制定本办法。
    第二条  本办法适用于本市城镇职工医疗保险。
    第三条  参保人员在本市医疗保险定点医疗机构、定点零售药店(以下简称定点医疗机构、定点零售药店)选择就医、购买非处方药,就医、购买非处方药时应出示并使用本人的基本医疗保险证历本(以下简称医保证历本)。 
    第四条  参保人员在办理住院手续时,应将本人的医保证历本交定点医疗机构办理住院登记,并由本人(或亲属)在《入院登记表》上签名;急诊住院时未及时使用医保证历本办理住院登记的,应在办理住院登记手续后的72小时内,将本人的医保证历本交定点医疗机构补办住院登记。定点医疗机构应提醒和督促参保人员及时使用医保证历本办理住院登记。未按规定使用本人医保证历本办理住院登记手续的,其发生的医疗费医保基金不予支付。
    参保人员在享受医疗保险待遇前在非定点医疗机构住院的,在享受医疗保险待遇后应转入定点医疗机构;因病确不能转院的,经办人应在享受医疗保险待遇后的2个工作日内到医保经办机构办理备案手续。
    第五条  定点医疗机构应加强对参保人员住院管理,杜绝冒名住院、挂牌住院,并应按日向住院的参保人员提供医疗费明细清单。
    第六条  参保人员门诊就医时,定点医疗机构门诊医生应认真核验医保证历本,做到人、证相符。
    第七条  定点医疗机构医务人员书写医疗文书时,应使用规范的文字,门诊日志及医保证历本中的记录内容应真实、完整、规范、清晰,医保证历本记录后应加盖有医疗机构名称及医生姓名的医生专用印章。未记录或记录不全的,医保基金不予支付。
    第八条  定点医疗机构提供的医疗服务超出基本医疗保险支付范围需由个人自费的,应事先告知参保人员或其家属,并书面签字确认。
    第九条  参保人员门诊就医时(不包括特殊病种治疗)可持定点医疗机构医生开具的处方到定点零售药店购买药品,按出具处方的定点医疗机构类别享受相应的门诊医疗待遇。处方外配时需经定点医疗机构盖章并通过医保计算机系统进行登记。
    第十条  参保人员可用个人账户资金在定点零售药店按规定购买医保非处方药品,也可用历年帐户资金在定点零售药店按规定购买部分医用材料。
    定点零售药店向参保人员出售医保非处方药品或医用材料时,应认真核验医保证历本,做到人、证相符,并将日期、药品或医用材料名称、规格、数量记录在参保人员医保证历本中,分别加盖药店及药师专用印章。未按规定执行的,医保基金不予支付。
    第十一条  参保人员设立家庭病床,按下列办法管理:
    (一)参保人员患恶性肿瘤晚期、瘫痪或年龄满80周岁且行动不便的,因治疗需要,可申请设立家庭病床;患肺心病、严重肺气肿或下肢骨折恢复期内的参保人员,也可申请在社区定点医疗机构设立家庭病床。
    (二)参保人员申请设立家庭病床,应由定点医疗机构家庭病床专职医生填写《宁波市城镇医疗保险家庭病床申请表》(以下简称《家庭病床申请表》),并加盖设床医疗机构印章和医生专用印章;经办人应持《家庭病床申请表》和医保证历本到参保关系所在地的医保经办机构办理核准手续,或由设床医疗机构通过医保计算机系统代为办理申报手续。
家庭病床每核准一次有效期为6个月。因病需延长设床时间的,在办理延期手续前,应先结算本次发生的家庭病床医疗费。 
    (三)开设家庭病床服务项目的定点医疗机构,应配备家庭病床专职医生。家庭病床病历应按规定书写,病程和治疗用药的记录内容应真实、完整、规范、清晰。家庭病床病历由定点医疗机构负责管理。
    (四)经核准设立家庭病床后,定点医疗机构应及时办理家庭病床登记手续,并为设床的参保人员提供上门服务。每周不超过3次(含)的家庭病床巡诊费、护士上门注射费按医保规定支付。家庭病床每次巡诊应由设床的参保人员在家庭病床病历上签字确认。
    (五)设床期间,参保人员因病确需到其他定点医疗机构检查、治疗的,应按规定办理院外检查、治疗相关手续;需住院治疗的,应先办理撤床手续,并在家庭病床病历中记录撤床原因,待结算家庭病床医疗费后,再办理相应的住院(转院)手续。撤床后再次申请在原定点医疗机构设床的,应重新办理核准手续。
    第十二条  参保人员的特殊病种治疗,按下列办法管理:
    (一)经临床诊断明确,下列项目可列入特殊病种治疗范围:
    1. 恶性肿瘤化疗、放疗;
    2. 重症尿毒症透析治疗;
    3. 列入《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的器官、组织移植术的术后抗排异治疗,肝移植术后抗排异治疗;
    4. 精神分裂症、抑郁症(中、重度)、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病专科治疗;
    5. 系统性红斑狼疮治疗;
    6. 再生障碍性贫血治疗;
    7.血友病治疗。
    (二)参保人员申请特殊病种治疗时,应由指定的定点医疗机构(名单见附件1)副主任及以上职称医师提出诊断和治疗意见,填写《宁波市城镇医疗保险特殊病种治疗审核表》(以下简称《特殊病种治疗审核表》),并加盖定点医疗机构印章和医生专用印章。经办人应持《特殊病种治疗审核表》和医保证历本到参保关系所在地的医保经办机构办理核准手续,或由该定点医疗机构通过医保计算机系统代为办理申报手续。核准后可在指定的定点医疗机构进行特殊病种治疗。
    (三)定点医疗机构进行特殊病种治疗时应严格掌握适应症、禁忌症,其中必需的支持疗法和全身反应或局部反应的对症处理,应有规范的检查记录。
    患恶性肿瘤的参保人员进行特殊病种治疗时,定点医疗机构应有规范的化疗或放疗方案。在化疗或放疗结束后30日内在门诊的有关用药、检查和治疗费用,可按特殊病种医疗待遇结算。
    进行恶性肿瘤治疗的参保人员在非化疗、放疗期间,在门诊仅以抗肿瘤的中成药治疗时,其抗肿瘤的中成药药品费用可按特殊病种医疗待遇结算,其他医疗费用按普通门诊医疗待遇结算。
    参保人员因恶性肿瘤进行手术治疗在一次住院期间并同时进行放疗、化疗的,或仅进行肿瘤支持治疗的,则本次住院按普通住院待遇结算。
    (四)参保人员按规定转外地就医进行特殊病种治疗的,就医的医疗机构限指定的医疗机构或非指定的三级医疗机构;参保人员按规定异地定点就医进行特殊病种治疗的,就医的医疗机构限当地医疗保险统筹地区内二级及以上医疗机构,精神病特殊病种治疗可在当地精神病专科医院。
    第十三条  参保人员转外地就医,按下列办法管理:
    (一)参保人员申请转外地就医时,应由指定的定点医疗机构(名单见附件1)副主任及以上职称医师提出诊疗意见,填写《宁波市城镇医疗保险转院证明》(以下简称《转院证明》),并加盖定点医疗机构印章和医生专用印章。经办人应持《转院证明》和医保证历本到参保关系所在地的医保经办机构办理核准手续,或由该定点医疗机构通过医保计算机系统代为办理申报手续。
  
转外地就医可转往中国境内当地医疗保险定点医疗机构,每次核准限选一家医疗机构,一次核准有效期为6个月。期满或医疗费零星报销后若需继续去原转往就医的医疗机构复诊的,可凭原转往就医的医疗机构出具的复诊意见,到参保关系所在地的医保经办机构办理转外地就医手续。
    (二)转外地就医,参保人员应在核准的转往医疗机构就诊,因病确需转往第二家医疗机构时,应由第一家医疗机构出具转院意见,转往的第二家医疗机构须为当地医疗保险定点医疗机构。
    (三)转外地就医个人需先自付一定比例,转往在上海、杭州等地指定的医疗机构(名单见附件2,不包括其下属分院及联合病房),个人先自付5%,转往非指定的三级医疗机构个人先自付15%,非指定的其他医疗机构个人先自付20%。
未办理转外地就医核准手续而自行去外地就医的,由参保人员提供去外地就医前的就医资料或体检报告等材料,经审核情况属实的,医疗费予以报销,个人先自付比例在原基础上增加5%。
    第十四条  参保人员异地定点就医,按下列办法管理:
    (一)在职职工驻外地工作、进修学习时间在6个月以上或退休人员异地居住(安置)的,可申请异地定点就医。
    (二)申请异地定点就医时,参保人员应填写《宁波市城镇医疗保险异地居住(安置)申请表》(以下简称《异地居住(安置)申请表》),其中在职职工由所在单位盖章证明,退休人员由退休前所在单位或街道(社区)盖章证明。
经办人应持《异地居住(安置)申请表》和医保证历本,退休人员并应同时提供异地居住(安置)地的居住证明,到参保关系所在地的医保经办机构办理核准手续。
    失业人员、自由职业者、个体工商户在外地工作、居住6个月以上的,可参照在职职工申请异地定点就医,应另需提供异地公安部门出具的6个月以上的暂住证明。
    参保人员自办理异地定点就医核准手续的次月起,可以在当地医疗保险统筹地区内定点医疗机构就医,并享受在我市统筹地区就医同等待遇,其在本市定点医疗机构、定点零售药店就医、购药时的医保卡结算功能同时冻结。
    (三)本地无亲属的在职职工、外来务工人员因病需住院治疗的,可申请回原籍地医疗保险定点医疗机构住院治疗。
申请回原籍地住院治疗的,经办人应持医保证历本、本人申请报告并经用人单位证明及本市二级及以上定点医疗机构出具的疾病诊断和住院治疗意见,并确定原籍地一家医疗保险定点医疗机构作为本人回原籍地住院治疗的定点医疗机构,到参保关系所在地的医保经办机构办理核准手续。
参保人员自办理回原籍地住院治疗核准手续的当日起,可在本人确定的回原籍地住院治疗的定点医疗机构住院治疗,并享受在我市统筹地区就医同等待遇,其在本市定点医疗机构、定点零售药店就医、购药时的医保卡结算功能同时冻结。
    (四)异地定点就医期间,因病需转往居住地统筹地区外的医疗保险定点医疗机构就医的,应由居住地统筹地区内二级及以上医疗机构出具转诊意见(证明),在转往的医疗机构发生的医疗费按转外地就医有关政策执行。
    (五)参保人员由异地返回时,应持本人医保证历本和《宁波市城镇医疗保险异地定点登记表》(以下简称《异地定点登记表》),到参保关系所在地的医保经办机构办理异地定点就医撤销手续。办理撤销手续前应先零星报销异地医疗费用。未办理撤销手续的,参保人员医保卡在本市定点医疗机构、定点零售药店不能进行结算。
    第十五条  参保人员住院期间因所住定点医疗机构无相应设备需到院外检查、治疗的,应由定点医疗机构填写《宁波市城镇医疗保险院外检查(治疗)申请表》(以下简称《院外检查(治疗)申请表》),报参保关系所在地的医保经办机构核准,或由该定点医疗机构通过医保计算机系统代为办理申报手续。 
接受检查、治疗的定点医疗机构应凭参保人员医保证历本,按经核准的《院外检查(治疗)申请表》内容进行相应的检查、治疗,其发生的医疗费使用医保证历本结算。
    在精神病、肝病、肺结核专科医院住院的参保人员因非专科疾病需到其他定点医疗机构配药的,或在定点医疗机构住院的精神病、肝病、肺结核的参保人员需到相关专科医院配药的,可以按院外检查、治疗政策执行。除上述情况外,院外检查(治疗)不包括配药。
第十六条  参保人员患慢性疾病且行动不便的,可向参保关系所在地的医保经办机构申请办理特殊情况由他人代配药手续。
    申请代配药的,应由申请人在《宁波市城镇医疗保险参保人员特殊情况代配药申请表》(以下简称《参保人员特殊情况代配药申请表》)上填写申请理由,接诊的定点医疗机构填写申请人病情及治疗意见,并加盖定点医疗机构章。经办人持《参保人员特殊情况代配药申请表》和医保证历本到参保关系所在地的医保经办机构办理核准手续。
    医保经办机构审核同意后出具《宁波市城镇医疗保险管理中心配药证明》(以下简称《配药证明》)。《配药证明》限在一家定点医疗机构使用,每次核准有效期为6个月。《配药证明》到期后,若仍需代配药的,参保人员可持原《配药证明》到参保关系所在地的医保经办机构办理延期手续。
    第十七条  转外地就医、异地定点就医、急诊(急诊范围见附件3)等发生的医疗费及中断缴费补缴后按规定可报销的医疗费先由参保人员个人垫付,按时申请医疗费零星报销。其中转外地就医、急诊等医疗费应在医疗机构结算票据出具之日起的6个月内、异地定点就医的应在12个月内到参保关系所在地的医保经办机构申请零星报销。逾期的,医保经办机构不予受理。
    申请零星报销时,参保人员应提供以下资料:1.医保证历本及就医资料(门诊病历或出院小结原件、医疗费明细清单等相关资料);2.定点医疗机构医疗费有效票据;3.异地定点就医的应另带《异地定点登记表》;4.转外地就医的应另带《转院介绍信》回执;5.急诊的应另提供急诊病历;6.中断补缴的应另带《补缴审批表》;7.由他人代办医疗费零星报销的,应提供代办人的身份证。无就医资料或就医资料不完整的,医保经办机构不予受理。
    申请零星报销金额在万元以上的大额医疗费,医保经办机构应在受理后的10个工作日内完成审核工作。对需要进一步核查的医疗费,医保经办机构应在受理后的15个工作日内反馈核查结果。
    零星报销的医疗保险待遇标准按办理报销时的年度和参保人员身份确定。医疗费结算发生错误时,参保人员应在结算票据出具之日起的1个月内,到出具票据的定点医疗机构、定点零售药店或医保经办机构,按原结算待遇办理退款并重新结算,医疗保险待遇标准按重新结算时所在的年度和参保人员身份确定。
    在异地定点就医和转外地就医时,参保人员可以选择使用我省基本医疗保险药品目录或医疗发生地所在省(自治区、直辖市)的基本医疗保险药品目录。若选择使用医疗发生地的,应由个人提供有效的药品目录或当地医疗保险经办机构出具的证明,其药品限用规定及药品个人自付比例也参照选用地有关政策执行。不能提供或提供不全的,按我省基本医疗保险药品目录执行。
异地定点就医和转外地就医时使用的医疗服务项目及支付标准按《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》和《浙江省医疗服务价格手册》规定执行。
    医保经办机构无法确定异地定点就医和转外地就医的医疗机构是否属于当地医疗保险定点医疗机构及等级时,参保人员应提供由当地医疗保险经办机构出具的证明,不能提供的不予报销。
第十八条  参保人员被医保经办机构改变医疗保险费用结算方式期间发生的医疗费可按规定到参保关系所在地的医保经办机构申请零星报销,报销时还应提供医保经办机构出具的《参保人员改变医保结算待遇期间医疗费用报销通知单》。
    第十九条  医保证历本损坏的,参保人员应按规定及时到医保经办机构办理换发手续。损坏后首次就医(法定节假日期间不限)发生的医疗费可按规定申请零星报销。医保证历本遗失的,参保人员应及时向医保经办机构挂失,并在挂失后的5个工作日内办理相关换发、补领手续,挂失期间(限5个工作日)发生的医疗费可按规定申请零星报销。
    第二十条  医保经办机构或定点医疗机构的医疗保险计算机系统因故障或维护需要暂停医保结算服务时,城镇职工基本医疗保险参保人员普通门诊就医时可应急记帐结算,也可选择医疗费先由个人现金垫付,再按规定申请零星报销。特殊病种治疗时应先由个人现金垫付,再按规定申请零星报销。现金垫付结算的,定点医疗机构应在结算票据上加盖网络中断证明章。
    第二十一条  参保人员及定点医疗机构、定点零售药店有违反医疗保险规定行为的,依据有关规定处理。
    第二十二条  城镇居民基本医疗保险就医管理办法暂按市级及各县(市)原办法执行。
    第二十三条  本办法自2011年5月1日起施行。原有关规定与本办法不一致的,以本办法为准。
    第二十四条  本办法由市劳动保障行政部门负责解释。
 
附件:1.特殊病种治疗及出具转院证明的指定定点医疗机
构名单
2.在上海、杭州等地指定的定点医疗机构名单
3.急诊范围
 
 
 
 
附件1
 
特殊病种治疗及出具转院证明的
指定定点医疗机构名单
 
    市区:宁波市第一医院、宁波市第二医院、宁波大学医学院附属医院、宁波市医疗中心李惠利医院、宁波市保黎医院、宁波市中医院、宁波市妇女儿童医院、宁波市肝病医院、宁波市鄞州人民医院、解放军第一一三医院、宁波市镇海龙赛医院、宁波开发区中心医院、宁波市北仑区宗瑞医院、宁波市泌尿肾病医院、宁波明州医院、宁波市第六医院、宁波市镇海区人民医院(宁波市第七医院)、宁波市第九医院、镇海炼化医院(仅限特殊病种治疗)、宁波三健医院(仅限特殊病种治疗)、宁波市镇海区中医医院(仅限特殊病种治疗)、宁波市眼科医院(仅出具转院证明)、宁波市精神病院(仅限精神病特殊病种治疗)、宁波市康宁医院(仅限精神病特殊病种治疗及出具精神病转院证明)
慈溪:慈溪市人民医院、慈溪市妇幼保健院、慈溪市中医医院、慈溪市第二人民医院、慈溪市第三人民医院、慈溪市峙山医院(仅限精神病特殊病种治疗及出具精神病转院证明)
    余姚:余姚市人民医院、余姚市中医医院、余姚市第二人民医院、余姚市第四人民医院、余姚市第三人民医院(仅限精神病特殊病种治疗及出具精神病转院证明)
    象山:象山县第一人民医院、象山县红十字台胞医院、象山县中医医院、象山县第三人民医院(仅限精神病特殊病种治疗及出具精神病转院证明)
    宁海:宁海县第一医院、宁海县中医医院、宁海县妇幼保健院、宁海县深圳中心卫生院(仅限精神病特殊病种治疗及出具精神病转院证明)
    奉化:奉化市人民医院、奉化市中医院、奉化市第二医院、奉化市妇幼保健院(仅出具转院证明)、奉化爱伊美医院、宁波市安康医院(仅限精神病特殊病种治疗及出具精神病转院证明)
 
附件2
 
在上海、杭州等地指定的定点医疗机构名单
上海   上海市第一人民医院、上海市第六人民医院、上海市第九人民医院、上海市新华医院、上海市华山医院、上海市瑞金医院、上海市中山医院、上海市长海医院、上海市长征医院、上海市东方肝胆外科医院、上海市华东医院、上海市肿瘤医院、上海市精神卫生中心、上海市耳鼻喉科医院、上海市传染病医院、上海市妇产科医院、上海市胸科医院、上海市肺科医院、上海市伽马刀医院、上海市仁济医院、解放军第四一一医院、解放军第四五五医院、解放军八五医院、上海市曙光医院、上海市岳阳中西医结合医院、上海市龙华医院、上海市第一妇婴保健院、上海市中医院、上海同济大学附属同济医院、上海市公共卫生临床中心、上海光华中西医结合医院、上海儿童医学中心、上海市儿童医院、复旦大学附属儿科医院
    杭州  浙江省人民医院、浙江医院、浙江大学医学院附属第一医院、浙江大学医学院附属第二医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院、浙江大学医学院附属妇产科医院、浙江省肿瘤医院、浙江省中医院、浙江省立同德医院、浙江大学医学院附属口腔医院、杭州市第一人民医院、杭州市第三人民医院、杭州市第七人民医院、杭州市中医院、解放军一一七医院、杭州市第二人民医院、杭州市第六人民医院、杭州市红十字会医院、杭州武警总队医院、浙江中医药大学附属第三医院(浙江省针灸推拿医院)、浙江省儿童医院
    嘉兴  武警浙江省总队医院
附件3
 
急  诊  范  围
 
    ⑴高热(38.5度以上);⑵急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻;⑶各种原因的休克;⑷昏迷;⑸癫痫发作;⑹严重喘息、呼吸困难;⑺急性胸痛、急性心力衰竭,严重心力失常;⑻高血压危象,高血压脑病,脑血管意外;⑼各种原因所致急性出血;⑽急性泌尿道出(积)血,尿闭,肾绞痛;⑾各种急性中毒,各种意外(触电、溺水);⑿脑外伤,骨折,脱位,撕裂伤,灼伤或其他急性外伤;⒀各种有毒动物、昆虫咬伤,急性过敏性疾病;⒁五官及呼吸道路、食道异物、急性眼痛、红肿、突然视力障碍者以及眼外伤。
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